Resumo de estudo publicado:
Pain Medicine 2014; –Wiley Periodics, Inc
Abstrat
Estudo de coorte prospectivo.
Objetivo. Relatar o curso clínico de pacientes com dor não centralizada radicular relacionada à hérnia de disco lombar confirmada por RM e que receberam injeções de esteroide epidural transforaminal (TESIs) e diagnóstico e terapia mecânicos (MDT).
Sumário
Sintomas não centralizados em pacientes com hérnia de disco lombar estão associados a um desfecho ruim. Os tratamentos comumente usados para esses pacientes incluem TESIs e MDT. Nenhum estudo avaliou o resultado da combinação das duas estratégias.
MÉTODOS: Os candidatos à cirurgia de hérnia de disco lombar foram avaliados com protocolo MDT e sua resposta à dor classificada como centralizador ou periferilizador. Para este estudo, foram elegíveis apenas pacientes que apresentaram resposta dolorosa periferilizada distal ao membro inferior.Todos os pacientes receberam TESIs e foram reavaliados e classificados pelo protocolo MDT, em grupos de acordo com a resposta da dor (abolida, centralizada, periferilizada com menos dor e periferilizada com dor intensa). Depois de receber o alto tratamento baseado na resposta à dor após TESIs, variando de educação, MDT ou cirurgia, as avaliações de acompanhamento foram concluídas na alta e aos 12 meses. Os desfechos primários foram a incapacidade (Roland-Morris Disability Questionnaire [RMDQ] para Ciática), gravidade da dor na perna (escala visual analógica [EVA], 0–100) e efeito percebido global (GPE). Modelos mistos lineares foram usados para determinar diferenças entre os grupos no resultado.
RESULTADOS: Foram incluídos 77 pacientes com hérnia de disco lombar e sintomas periferilizados. Pacientes receberam uma média de 2 (DP 0,7) TESIs. Após o TESIs, 17 pacientes (22%), foram classificados como periferilizados com dor intensa contínua, sendo submetidos à cirurgia e não foram mais avaliados. Onze (14%) pacientes foram classificados como resolvidos, 37 (48%)
como centralizados com menos dor significativa e 12 (16%) como periferilizados com menos dor significativa. Nenhum desses pacientes foi submetido a cirurgia. Os subgrupos resolvidos e centralizadores tiveram melhores resultados em termos de EVA e RMDQ do que os não operados
periferilizados na alta e aos 12 meses. As taxas de sucesso (GPE) para os resolvidos, centralizadores e periferilizados com menos dor foram 100%, 100% e 33%, respectivamente, a curto prazo e 100%, 92% e 50%, respectivamente, a longo prazo.
CONCLUSÃO: Após o TESIs, um padrão de dor periférica mudou para resolvido ou centralizador em 62% dos pacientes. Para os pacientes não operados, aqueles com padrão centralizador após TESIs relataram melhores resultados de dor e incapacidade do que aqueles com padrão periférico a curto e longo prazo.
1. Introdução
As hérnias de disco lombares são as mais comuns fonte de ciática (isto é, dor irradiando abaixo do joelho) as estimativas da prevalência anual variam de 3% [1] para 14% [2]. A cirurgia pode proporcionar alívio imediato dos sintomas, no entanto, pesquisas demonstraram que resultados de menor risco, tratamentos não operatórios são iguais aos da cirurgia de disco lombar, embora a recuperação leva mais tempo [3].
Para pacientes com hérnia de disco e dor radicular incapacitante persistente, injeções epidurais terapêuticas são uma opção de tratamento cada vez mais popular, voltada para diminuir a dor, melhorar a função e prevenir cirurgia [4,5]. As técnicas de infiltração variam e podem ser divididas em abordagens transforaminal, interlaminar e caudal. Vários estudos avaliaram a eficácia dessas injeções, porém a interpretação dos resultados é dificultada pela heterogeneidade em relação a técnica de terapia de injeção e a ausência de uma intervenção placebo padrão. Em uma revisão recente, Pinto et al. al. [4] avaliaram a eficácia de injeções epidurais de corticosteroides para ciática (isto é, dor irradiando abaixo joelho) e concluíram que são apenas minimamente eficaz na redução da dor e incapacidade, e apenas para curto prazo. Eles não encontraram diferença ao comparar as três abordagens de injeção epidural diferentes. Embora injeções peridurais sejam frequentemente realizadas em pacientes com dor radicular incapacitante, atualmente não há recomendações terapêuticas claras sobre critérios de inclusão, tempo, técnicas preferenciais e o número de injeções [6]. Embora sua eficácia comparativa em relação a outras abordagens permaneça incerta, a abordagem transforaminal apresenta vantagens potenciais sobre as injeções interlaminar e caudal. O mais importante deles é que as injeções transforaminais oferecem uma abordagem mais direcionada, fornecendo esteroide diretamente ao nervo inflamado presumível raiz sob orientação fluoroscópica. Em nossa prática clínica, pacientes com dor radicular incapacitante persistente devido a hérnia de disco são classificadas inicialmente com em relação à resposta à dor (isto é, centralizadora ou periférica) usando Diagnóstico Mecânico e Terapia (MDT) [7]. A dor centralizadora significa que o mais a dor distal abole em resposta a certas posturas e movimentos finais. A dor periférica significa que sintomas distais são produzidos e / ou sintomas distais são piores. Após a classificação, pacientes com a resposta centralizada à dor é tratada com MDT, porque para os ‘centralizadores’ existem algumas evidências de que A MDT é mais eficaz do que outras abordagens de fisioterapia [8-11]. Pacientes com dor periférica resposta são tratadas com TESIs. Uma possível explicação para uma resposta à dor periférica é que a dor radicular é agravada durante o processo de avaliação da MDT devido à irritação de uma raiz nervosa inflamada [12–14].
Após isso, parece razoável tratar os periferilizados primeiro com TESIs, a fim de atingir a raiz nervosa presumivelmente inflamada e, em segundo infiltração, se necessário. Pode ser que um periférico.
A resposta à dor é um indicador para um procedimento mais intensivo como os TESIs, pois há evidências preliminares de que pacientes com resposta periférica têm prognóstico menos favorável do que pacientes com resposta centralizada [15].
Em nossa experiência clínica, a resposta à dor frequentemente muda de um padrão periférico para um padrão centralizador após os TESIs, embora essa observação nunca tenha sido sistematicamente documentada. Como até onde sabemos, existe apenas uma pequena retrospectiva série de casos que descreveu essa mudança [16]. No Neste estudo, três pacientes com radiculopatia cervical aguda e dor periférica foram submetidos a injeções peridurais transforaminais ou intralaminares cervicais em um ou dois níveis. Após esse procedimento, os três pacientes foram classificados como centralizadores com o MDT e posteriormente tratados de acordo com os princípios MDT com orientação exercícios específicos e correção postural. A combinação de injeções seguida de MDT resultou em rápida e melhorias drásticas.
Os objetivos do presente estudo foram 1) determinar as alterações na classificação da resposta à dor da MDT após injeções peridurais transforaminais de esteróides (TESIs) em candidatos à cirurgia de hérnia de disco lombar e 2) avaliar diferenças nos resultados de curto e longo prazo para pacientes com diferentes classificações de resposta à dor após TESIs
2. Métodos
Os dados foram coletados prospectivamente em dois períodos, de agosto de 2008 a outubro de 2008 e de novembro de 2009 a março de 2010. Os pacientes foram recrutados no Medical Back Neck Center, em ambulatório consultórios particulares em Haya e Rugpoli Veluwe
em Velp, na Holanda. A ética médica regional O Comitê da Holanda do Norte determinou que a aprovação ética formal não era necessária, porque o estudo envolvia apenas medidas usuais de cuidados e resultados eram consistentes com a prática diária. Este estudo é a segunda análise desses dados. O primeiro estudo foi uma investigação observacional da eficácia de TESIs mais fisioterapia para esta coorte. Os resultados dos pacientes com dor lombar e nas pernas crônica (! 3 meses) são relatados em outros lugares [17]. No presente estudo, uma pequena subamostra de pacientes com menor duração de dor nas costas também foi incluída.
2.1 Critérios de inclusão e exclusão
Todos os pacientes eram candidatos à cirurgia. A determinação da adequação à cirurgia foi realizada por neurocirurgiões e cirurgiões ortopédicos de acordo com a CBO Diretrizes do (Dutch Institute for Healthcare Improvement) para cirurgia em lesões de hérnia de disco [18]. Anterior submetidos à cirurgia, pacientes elegíveis foram oferecidos participação no estudo, que envolveu uma avaliação da MDT e uma combinação de TESIs e MDT, conforme apropriado. Os critérios de inclusão foram; dor nos membros inferiores com ou sem dor lombar, hérnia de disco lombar confirmado por ressonância magnética, dois ou mais sinais (ou seja, déficits sensoriais, déficits musculares, diminuição reflexos bruscos) dor periférica durante duas sessões de diagnóstico da MDT. Os critérios de exclusão foram; gravidez, contraindicação ao uso de corticosteróides (por exemplo, alergia a corticosteróides) ou fluoroscopia e causas de dor lombar que não estavam diretamente relacionadas a hérnia de disco (por exemplo, (suspeita de) malignidade, fraturas,
estenose espinhal, casos graves de espondilolistese) e incapacidade de falar holandês ou inglês. As avaliações do MDT foram feitas por dois terapeutas diplomados do MDT e um terapeuta credenciado pelo MDT. Cada paciente foi avaliado duas vezes com um protocolo de MDT 48 horas. Somente os pacientes que apresentaram sintomas em ambas as avaliações foram incluídos. A pesquisa mostrou boa confiabilidade para observar respostas centralizadoras e periféricas quando realizadas por fisioterapeutas com nível educacional adequado em MDT [19,20]. Todos os pacientes participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
2.2 Intervenção
Após o procedimento inicial de classificação da MDT, todos os pacientes receberam TESIs de 20mg de dexametasona e 0,5cc lidocaína 2%, sob orientação fluoroscópica com meio de contraste (Omni Pac 240), conforme prescrito pelas diretrizes da International Spinal Intervention Society (ISIS) [21]. Se necessário, dentro de 10 a 14 dias, foi marcada uma injeção extra. Segmento O nível foi determinado pelos achados da RM combinados com quadro clínico. Todos os médicos (n = 4) envolvidos na administração dos TESIs foram treinados e seguiram as diretrizes do ISIS [21]. Se o alívio da dor fosse maior inferior a 50% na perna da escala visual analógica (EVA) ou se
o paciente recusou outra injeção, nenhuma injeção adicional foi fornecida. Os médicos podem dar até quatro TESIs para otimizar o alívio da dor. Todas as decisões foram tomadas em um processo compartilhado de tomada de decisão entre o paciente e o médico. As injeções subsequentes foram administradas com intervalos de 2 semanas.
2.3 Reavaliação da MDT para estabelecer resposta à dor
classificação
Dez a 14 dias após o último TESI, os pacientes foram reavaliados e reclassificados por um terapeuta da MDT e tratados de acordo com suas classificações de resposta à dor.
Os quatro subgrupos de tratamento consistiram em:
1) Abolidos sintomas (ou seja, sem dor com movimentos repetidos ou posições sustentadas); esses pacientes receberam conselhos usando princípios MDT, baseados no equilíbrio entre atividades de flexão e extensão e correção de postura
2) centralizador; esses pacientes foram tratados de acordo com Princípios da MDT com exercícios específicos de direção e correção postural,
3) periferilização e significativa menor dor em comparação com a situação antes dos TESIs; estes os pacientes receberam educação em dor / informações usando MDT princípios e conselhos para permanecer ativo, com respeito piora da dor nas pernas;
4) periferização com altos níveis contínuos de dor e / ou incapacidade; este subgrupo era esperado que tivesse um prognóstico desfavorável administrando conservadora e hérnia de disco encaminhada a cirurgia.
2.4 Métodos e Resultado
Os desfechos primários foram dor nas pernas, incapacidade e efeito percebido global (GPE). Dor na perna foi medido usando um VAS de 100 milímetros de 0 (sem dor) a 100 (pior dor imaginável) nas últimas 24 horas. A incapacidade foi medida usando o Questionário de Incapacidade Roland-Morris para ciática (RMDQs) [22]. A pontuação total dos RMDQs é a soma das respostas positivas para todas as perguntas e varia de 0 (não incapacidade) a 23 (incapacidade máxima). O GPE foi medido usando uma escala Likert de 7 pontos, que variava de 1 a 7. Foi tomada uma decisão a priori para dicotomizar GPE em sucesso (pontuação 1 e 2; completo e quase recuperação completa) e sem sucesso (pontuação de 3 a 7; leve recuperação para pior do que nunca).
As medidas de desfecho secundárias foram dor nas costas, ansiedade e depressão. A dor nas costas foi mensurada com EVA de 100 milímetros variando de 0 (sem dor) a 100 (pior dor imaginável) nas últimas 24 horas. Ansiedade e a depressão foi medida com a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) [23]. The HADS contém duas subescalas de 7 itens para depressão e 7 itens para ansiedade. Cada item é classificado em quatro pontos, dando pontuação máxima de 21 para ansiedade para depressão.
Outros dados coletados foram idade, sexo, duração da queixas, número de TESIs, número de sessões de tratamento com MDT, complicações devido a qualquer parte do estudo
outros tratamentos durante o período de acompanhamento, incluindo cirurgia lombar, uso de medicamentos e status de trabalho. Os dados foram coletados na entrada, na alta após MDT e 12 meses após a ingestão.
2.5 Análise estatística
Características basais dos pacientes (ou seja, antes TESIs) foram calculados para cada uma das quatro classificações. Frequências e porcentagens de pacientes em cada subgrupo de classificação de resposta à dor após TESIs foram calculados. Fisher exato, Mann-Whitney e ttests foram usados para testar diferenças nas características basais entre pacientes que foram submetidos a cirurgia com aqueles que não receberam cirurgia.
Para explorar as diferenças nos resultados de curto e longo prazo entre os três subgrupos não cirúrgicos (resolvidos, centralizadores e periféricos e significativamente menos dolorosos), foram utilizadas análises de modelo misto linear usado para resultados primários e secundários contínuos,
controlando as pontuações da linha de base e o sexo. Para cada subgrupo, foram calculados os coeficientes de regressão com intervalos de confiança de 95% (IC) entre as medidas de linha de base e de acompanhamento. As taxas de sucesso de cada subgrupo em curto e longo prazo (GPE) foram comparadas com teste qui-quadrado (razão de verossimilhança (RL)).
Para pacientes submetidos à cirurgia apenas a curto prazo
efeitos estavam disponíveis. Para este subgrupo testes t emparelhados
foram usados para calcular diferenças antes e depois TESIs.
Para todos os testes, p <0,05 foi considerado significativo.
Os dados foram analisados usando o IBM SPSS Statistics
Versão 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA)
3. Resultados
Um total de 132 participantes potencialmente elegíveis foram identificados dos quais 79 pacientes preencheram todos os critérios de inclusão. Os motivos da inelegibilidade foram: centralizar a dor resposta nas avaliações iniciais do MDT (n = 29 na primeira visita en = 12 na segunda visita), insuficiente compreensão da língua inglesa ou holandesa (n = 4), injeções recusadas (n = 5) e razões indefinidas (n = 3) Dos 79 pacientes que participaram e foram injetados, 2 desistiram: um mudou-se para outro endereço e não queria continuar a participação e um recusou cooperação adicional, nenhum dado de acompanhamento foi disponível para esses pacientes. Isso resultou em um estudo amostra de 77 pacientes (ver Fig. 1). A idade média dos 77 pacientes foi de 47,1 anos (desvio padrão [DP] 9.2), a dor média na perna da EVA foi de 58,1 mm (DP 25,1) e a pontuação média dos RMDQs foi de 14,2 (DP 5,0). Na amostra, 51,9% eram homens e 91% apresentaram dor lombar crônica (! 3 meses). Pacientes foram injetados com uma média de 2 (DP 0,7) TESIs. O número de pacientes em cada uma das quatro classificações após TESIs foi; 14% (n = 11), centralizando 48% (n = 37), periferizando com menos dor 16% (n = 12) e periférica com a continuação altos níveis de dor e / ou incapacidade 22% (n = 17). O pacientes no último subgrupo foram submetidos à cirurgia. A tabela 1 apresenta as características da linha de base (antes dos TESIs) entre os pacientes eventualmente classificados nos diferentes subgrupos de resposta à dor. Todos os pacientes com sintomas centralizadores relataram significativamente menos dor, exceto um. Posteriormente, esse paciente foi categorizado no subgrupo que periferia com altos níveis contínuos de dor e / ou incapacidade e foi submetida a cirurgia após meio ano.
3.1 Comparação entre pacientes que receberam cirurgia e aqueles que não fizeram No início do estudo, os 17 pacientes submetidos à cirurgia após TESIs pontuaram estatisticamente significativamente mais dor na perna (p <0,001), incapacidade (p <0,001), dor nas costas (p = 0,01), ansiedade (p = 0,003) e depressão (p = 0,002) em comparação aos pacientes não cirúrgicos.
Pacientes submetidos à cirurgia também foram menos prováveis a ser empregado (p = 0,018).
3.2 Respondentes a TESIs
Neste estudo, 60 pacientes (78%) responderam bem a TESIs e foram classificados após receber TESI em um dos três subgrupos: resolvido, centralizador e periférico com significativamente menos dor. Durante o tempo de seguimento de um ano, nenhum desses pacientes foi submetido à cirurgia e apenas uma minoria dos pacientes recebeu tratamento conservador adicional em outro lugar (19,3%), principalmente treinamento de atividades classificadas. Uso de dor a medicação diminuiu de 55% no início, para 10% na alta (entre 4 a 7 semanas) e 6% em um ano (longo prazo). Para os pacientes empregados, 41% tinham restrições de trabalho na linha de base, o que reduziu para 16% na alta e 10% a longo prazo.
3.3 Diferenças entre os três tipos de respondedores para TESIs
Em média, o número de sessões MDT após os TESIs no subgrupo resolvido foram 1,2 (DP 0,4), 3,6 (SD 1.4) no subgrupo centralizador e 2.7 (SD 1.7) na periferilização com subgrupo com menos dor significativa. Pacientes com dor resolvida no subgrupo e centralizados relataram melhorias estatisticamente significativas em comparação com a linha de base nos resultados primários dor na perna e incapacidade a curto e longo prazo (Tabela 2, todos p <0,001). Pacientes classificados como periféricos com menos dor relatada estatisticamente melhorias significativas para dor na perna e incapacidade a longo prazo (p <0,001), mas não a curto prazo.
Os efeitos do tratamento foram maiores no subgrupo centralizador em comparação com os periféricos subgrupo de dor a curto prazo (diferença média da EVA 29,4, IC95% 13,6 a 45,2, p <0,001 e diferença média de RMDQs 6,7, IC95% 3,6 a 9,8, p <0,001)) e longo prazo (diferenças médias na EVA 21,2, IC 95% 2,1 a 40,3, (p <0,05) e RMDQs 4,8, 95% CI 1,2 a 8,4 (p <0,05)) (tabela 2). Para resultados secundários, resultados nos subgrupos resolvidos e centralizadores também foram significativamente melhores em comparação com os subgrupo menos dor a curto e longo prazo (Tabela 2).
Para resultados primários e secundários, não houve diferenças estatisticamente significativas na mudança entre os subgrupos abolidos e centralizadores.
As taxas de sucesso (GPE) dos subgrupos resolvidas, centralizador e periferilizado com menos dor foram 100%, 100% e 33%, respectivamente, e a longo prazo 100%, 92% e 50%, respectivamente (Tabela 3). As diferenças entre sucesso e não sucesso foram estatisticamente significantes, diferentes entre os três subgrupos a curto prazo (LR X2 = 31,8 exato p <0,001) e longo termo (LR X2 = 11,7, exato p = 0,002).
3.4 Não respondedores nos TESIs
Todos os 17 pacientes classificados como periféricos com altos níveis contínuos de dor e / ou incapacidade foram submetidos à discectomia lombar; 16 pacientes nas semanas após TESIs e 1 paciente após meio ano. Embora esses os pacientes não experimentaram um efeito clinicamente relevante dos TESIs, houve uma melhora estatisticamente significativa na dor na perna, dor nas costas, ansiedade e depressão após os TESIs (Tabela 4). Sem longo prazo medidas de acompanhamento foram coletadas para esses pacientes.
4. Discussão
Este é o primeiro estudo prospectivo que avaliou alterações na classificação da resposta à dor na MDT após TESIs em pacientes candidatos à cirurgia de hérnia de disco lombar. Alterações na classificação da resposta à dor (de periférica para centralizada ou resolvida) foram identificadas em 62% dos pacientes. Após os TESIs, um subgrupo foi classificado como resolvido (14%) e uma grande minoria (48%) como centralizadores com menos dor significativa. Achamos que essa mudança no padrão de dor após os TESIs se deve à redução da inflamação ao redor a raiz nervosa. Nossa hipótese é que essa inflamação estava obstruindo a redução do deslocamento mecânico por MDT antes dos TESIs. Não conseguimos extrair quaisquer preditores clínicos, mecânicos ou de imagem pré-TESI dessa conversão a partir desses dados.
Além de uma alteração na classificação, esses pacientes apresentaram bom resultado sintomático a curto prazo e longo prazo. Os bons resultados no subgrupo centralizador estão de acordo com estudos que relatam bons resultados para os centralizadores tratados com MDT [9,
24,25]. Os resultados do presente estudo justificam otimismo, principalmente ao reconhecer que todos pacientes incluídos apresentaram respostas periféricas à dor, Hérnia de disco verificada por RM que correspondeu à avaliação clínica e 91% dos pacientes apresentaram sintomas
Um terceiro subgrupo (16%) foi classificado como periférico com menos dor significativa. Esses pacientes fizeram não sofrer cirurgia durante o seguimento de um ano, mas teve resultados menos favoráveis em comparação com o e subgrupos do centralizador. Nossas descobertas em relação a esse subgrupo difere dos de Albert et al. [12]
Eles estudaram pacientes com ciática e radiculopatia graves e descobriram que pacientes com doença central e as respostas periferalizantes à dor melhoraram igualmente. Curiosamente, eles classificaram 7,9% dos pacientes em um efeito sem efeito subgrupo. O subgrupo sem efeito foi descrito como sem alteração na dor e / ou localização durante a avaliação inicial da MDT. Este subgrupo teve pior resultado. Nenhum dos pacientes avaliados em nosso estudo foi classificados como sem efeito, todos tiveram alguma resposta sintomática à avaliação do MDT. Possivelmente isso se deve a diferenças nos testes de movimento repetidos. Em contraste para Albert et al. não restringimos o movimento em uma determinada direção a 10 repetições. A avaliação continuou até 40 repetições com a adição de terapeuta sob pressão extra, se necessário. Albert et al. também usou apenas um avaliação única para classificar os pacientes, enquanto classificaram os pacientes duas vezes em 48 horas. Um estudo de Werneke et al. [24] mostraram que a centralização às vezes não é identificada em uma visita, isso está alinhado com a nossa achados em que 12 dos 41 pacientes mostraram uma resposta de centralização na segunda visita, mas não na primeira. Um quarto subgrupo (22%) foi classificado como periférico, com altos níveis contínuos de dor e / ou incapacidade. O desfecho desfavorável após os TESIs e a dor e a incapacidade contínuas significaram que esses pacientes não receberam tratamento conservador adicional, mas encaminhado para cirurgia. Embora as medições dos resultados após TESIs mostraram mudança estatisticamente significante na dor e incapacidade nas pernas, as diferenças não foram considerado clinicamente relevante pelos pacientes. Esses achados estão de acordo com Skytte et al. [25] que descobriram que pacientes com resposta periférica foram seis vezes maior probabilidade de sofrer cirurgia do que centralizadores. Curiosamente, os pacientes operados apresentaram maior níveis de dor e incapacidade na ingestão, comparados aos pacientes não cirúrgicos. Note-se que nosso estudo recrutou somente em pacientes com sintomas periféricos, nossos resultados podem não ser diretamente comparáveis com outros estudos [26].
Nossos resultados diferem dos resultados de duas grandes estudos prospectivos. Esses estudos também usaram classificações e tratamento da MDT de acordo com os princípios da MDT e não encontrou valor prognóstico dos padrões Classificação de dor.
Schmidt et al. [27] seguido prospectivamente 793 pacientes com dor lombar (duração 4-26 semanas) dos quais 63% tiveram dor nas pernas. Eles classificaram pacientes como centralizadores (18%), centralizadores não duradouros (21%), periféricos (13%) e nenhuma alteração (48%). Todos os subgrupos melhoraram significativamente para um grau clinicamente importante ao longo de um ano. Christiansen et al. [28] estudaram 331 pacientes com lombalgia que estavam doentes listados por 4-12 semanas. Eles classificaram os pacientes como centralizadores (30%), periférico (8%) e sem resposta (62%). Dos 122 pacientes com radiculopatia, 20,5% eram operado no ano seguinte, semelhante ao nosso estudo, mas eles foram distribuídos igualmente nos diferentes subgrupos. No entanto, os resultados desses estudos não podem ser diretamente comparado com o nosso estudo, porque apenas incluíram pacientes com sintomas periféricos e pacientes tratados com TESIs em combinação com MDT. Os estudos de Schmidt et al. e Christiansen et al. Fez não use TESIs e apenas MDT ou outro meio físico estratégias de terapia. Devido a essas evidências conflitantes, ainda há incerteza se a centralização e a periférica são fatores prognósticos, independentemente do tratamento ou modificadores de efeito relacionados a um tratamento específico. Enquanto estudamos o efeito combinado do tratamento com TESIs e MDT, não podemos tirar conclusões sobre o efeito das intervenções únicas, mas mostramos que os TESIs podem mudar os padrões de dor como reconhecidos com MDT. Nesse sentido, os TESIs tornaram possível usar exercícios específicos de direção, que não eram possíveis antes dos TESIs. Nosso estudo mostrou em geral bom tempo resultados a longo prazo que não foram mostrados na revisão Pinto et al. [4] que avaliaram a eficácia das injeções epidurais de corticosteroides como uma intervenção independente.
4.1 Limitações
Para os pacientes que foram submetidos à cirurgia, apenas a linha de base e os resultados após os TESI estavam disponíveis. Portanto, não foi possível fazer comparações entre os resultados desse subgrupo com os outros subgrupos. Este estudo não possui um grupo controle não tratado, portanto não está claro qual proporção de pacientes teria mudou a classificação simplesmente com o passar do tempo. O estudo não foi randomizado, portanto, conclusões definitivas sobre os efeitos não podem ser tiradas. Confirmação de o estudo é necessário devido a um tamanho de amostra bastante pequeno.
5. Conclusão
Este estudo fornece evidências preliminares de que os TESIs pode converter pacientes com padrões de dor periferalizadores em centralizando os padrões de dor ou sem dor. Os resultados indicam que esse tratamento combinado evita cirurgias e mostra efeito a longo prazo em uma proporção substancial de candidatos a cirurgia de hérnia de disco. Acreditamos que uma mudança em um padrão central de dor pode ser influente no direcionamento do tratamento conservador de acompanhamento, pacientes com padrões centralizados de dor podem ser tratados com exercícios específicos de direção, o que não é possível em pacientes com padrões de dor periferalizantes. Para o pacientes não operados o prognóstico dos periféricos após TESIs foi menos favorável em comparação aos centralizadores e subgrupos resolvidos.
Acknowledgements
D. de Haan, MD, F. van de Vet, MD, M. Schepers,
MD, M. Eckhaus, MD, H. Meihuizen, PT, L. Geerlings, PT.
H. van Helvoirt et al. / Transforaminal epidural steroid injections influence MDT pain response classification 359
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